调解申请书

　调解申请人名称：__________________________　　

　法定代表人：______________________

　地址：____________________________________　　　邮编：_____________

　电话：_______________　　传真：____________________　

   EMAIL：_____________________

　委托代理人及联系方式：______________________

　调解被申请人名称：_____________________________　

   法定代表人：_____________________

　地址：_________________________________________　邮编：_____________

　电话：_______________　　传真：____________________　

   EMAIL：_____________________

　委托代理人及联系方式：______________________

　调解申请人的请求：________________________________________________________________

　调解案由：________________________________________________________________________

　聘请___________担任调解员/委托中国贸促会青岛调解中心代为指定调解员。

　　　　　　　调解申请人_______________（签字盖章）/日期______________________